医院术后观察不力，患者无奈被摘肾

江苏道金律师事务所 王建新律师

【基本案情】

患者系肾结石病人，长期在某附属医院就诊，2013年8月27日行经皮肾镜碎石取石术。2016年11月4日“左腰酸胀不适2月”再次住院。经术前常规检查后于11月8日接受“经皮肾镜超声碎石取石术+左输尿管内支架置入术”。术后医院常规补液、止血、抗感染等处理。患者术后查体血压85/46mmHg，神志清、精神萎靡，导尿管通畅但尿色血性；医院拟感染性休克可能予补液扩容治疗。患者术后呈持续中度贫血、间断发热伴发感染，医院没有进一步诊治措施。9日床边B超提示左肾周异常回声考虑血肿形成，11日B超提示左肾集合系统回声模糊、内见稀疏血流信号考虑血肿形成待排。16日14时许患者突然出现导尿管内大量血尿，色鲜红，并堵塞导尿管；膀胱冲洗后吸出大量血块，心率100-110次/分，血红蛋白66g/L，止血处理后于15:20行急诊“左肾DSA检查+左肾动脉栓塞术”，术中发现可疑出血点即仅给予简单明胶栓塞止血。18日患者发热，最高达38.4℃，消炎痛栓肛塞后体温降至正常，查体发现左肾造瘘管敷料处大量淡血性渗出液，导尿管引流不畅，色泽淡红色，血红蛋白65 g/L，即于白蛋白支持治疗。19日超声检查再次发现左侧肾周异常回声考虑血肿形成，继续白蛋白支持治疗、膀胱冲洗保持导尿管通畅。20日10点半患者家属发现患者导尿管颜色变色，查体发现导尿管导出大量血性液体，左肾造瘘管畅、颜色淡血性，伤口敷料干燥，CT检查发现左肾下部局部皮质不连伴左肾周血肿形成、膀胱左侧输尿管及左肾集合系统积血、左侧输尿管及左肾集合系统轻度扩张。医院遂急诊行手术探查，术中发现左肾组织水肿难以修复，而行“左肾切除术+膀胱血块清除术”；因考虑胰腺损伤可能，术中再请普外科手术会诊局部创面修补。术后收住ICU继续抗感染、止血、营养支持治疗。11月28日转入泌尿外科病房继续抑酸、抑酶、抗感染等治疗。1月23日带引流管出院。2017年4月11日至5月1日，患者因“胰瘘”再次在被告处接受住院治疗。

【过错分析】

1、患者术后血红蛋白始终处于较低水平，医院一直未予重视分析。患者原系中年健康男性，入院血红蛋白在164g/L，8日术后血红蛋白持续降低，次日跌破100克；自11日至20日左肾摘除术前，血红蛋白值一直低于70克。医院虽予多次输血和白蛋白支持治疗，但未见效果。医院对患者血红蛋白持续偏低没有重视，没有进一步分析持续中度贫血原因，存在明显诊疗过错。

2、患者术后腰部疼痛加剧，出现血尿，9日和11日两次术后超声检查都提示左肾周异常回声，考虑血肿形成，但医院未能及时查找出血原因并积极止血。直到患者16日突然导尿管大量血尿，才急诊行肾动脉造影栓塞手术治疗。医院对患者术后早期的超声异常没有重视。

3、患者16日下午导尿管突然出现大量血尿，医方急诊行“左肾动脉造影+左肾动脉栓塞术”手术；术中发现可疑出血点并行明胶海绵栓塞。但术者没有结合患者个人身体状况及术后病情变化对手术所见开展进一步分析，诊疗行为有些草率。患者栓塞术后中度贫血状态并无改善，20日导尿管再次血尿而进行急诊剖腹探查并摘除病变左肾，也从侧面反映出此次肾动脉栓塞手术并无治疗效果。

4、患者20日剖腹探查时，术中证实左肾周巨大血肿，左肾下极多处裂伤，证实患者左肾下极受伤，持续出血。说明医院手术不当导致患者左肾下极受到损伤。由于医院对患者术后的持续中度贫血和左肾超声血肿形成没有重视，导致左肾手术受损没能得到及时诊治，导致左肾受损实质无法修补而被迫摘除左肾。

【鉴定意见】

鉴定意见认为患者系多发结石，左肾积水，尿路感染，两次行经皮肾镜超声碎石取石手术，手术必然损伤肾实质，引起出血，术后感染风险高，肾周组织易感染粘连，解剖不清；肾破裂修补困难、易损伤周围器官；故医方的诊疗过错行为在患者人身损害后果中的原因力为次要原因。

【法院判决】

法院依法采信鉴定意见，认定医院承担30%的赔偿责任，判令医院赔偿患者医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金、鉴定费等合计人民币183371.03元。

【办案体会】

部分手术方案虽经长期实践验证已非常成熟并成为常规手术，如经皮肾镜超声碎石取石手术。但经治医师围手术期仍不能掉以轻心，特别是第二次及以上手术。因为手术难免不影响到患者正常组织器官。经治医师对患者术后病情变化不疏于分析观察；对于手术前后症状体征变化特别大的部分患者，一定要全面分析研究术后病情变化，及时发现病情变化原因，并及时给予适宜诊疗处置。否则会给患者造成巨大伤害。

本案患者虽系中年健康患者，但其术后出现持续的中度贫血表现，虽经多次输血和白蛋白支持治疗仍未见明显改善；患者术后超声检查多次提示肾周异常回声疑似血肿，但经治医师一直未予重视。导致患者左肾实质因手术受损未能及时发现并处置，最终出现受损肾实质无法修复而被迫摘除左肾。医方的诊疗过错给患者造成的巨大伤害。

本案中，患者虽在承办律师的帮助下明确了左肾摘除等身体伤害系医疗损害所致，并获得了一定经济补偿。但左侧肾脏的摘除，定会给患者后续生活和工作带来了无法避免的创伤与影响。